┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│             УДОСТОВЕРЕНИЕ             Предъявитель удостоверения      имеет│
│            Серия Н N 00000           │право   на   льготы   и  компенсации,│
│                                       установленные статьей __ Федерального│
│Выдано гражданину(ке)                 │закона  "О  социальной защите граждан│
├─────────┐                             Российской  Федерации,   подвергшихся│
│         │ Фамилия __________________ │воздействию    радиации    вследствие│
│  Место  │                             аварии     в     1957     году     на│
│   для   │ Имя ______________________ │производственном объединении "Маяк" и│
│  фото   │                             сбросов радиоактивных отходов в  реку│
│         │ Отчество _________________ │Теча"                                │
├─────────┘                                                                  │
│   М.П.                               │      УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ       │
│проживавшему(ей) в 19__ - 19__ годах в    И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ    │
│______________________________________│        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ         │
│       наименование населенного                                             │
│______________________________________│_____________________________________│
│        пункта, района, области             наименование органа субъекта    │
│подвергшемся            радиоактивному│_____________________________________│
│загрязнению    вследствие      сбросов    Российской Федерации, выдавшего   │
│радиоактивных отходов в  реку  Теча, и│_____________________________________│
│получившему(ей)            накопленную   удостоверение, подпись, инициалы,  │
│эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв│_____________________________________│
│(бэр), но не более 35 сЗв (бэр), свыше         фамилия руководителя         │
│35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть)    │Дата выдачи "__" _______ 200_ г. М.П.│
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘